耗材“灵魂议价”下的年轻医生:工资减半 两千手术医生拿一百
2000元的运营费用，李震只能拿其中的53354左右到100元。工作量最大的时候一个月做几百个手术，平均一天参加7、8个手术。就这样，他没日没夜的工作，每个月的奖金在2 ~ 3万元左右。剩下的重要收入就是消耗品的提成。骨科的一些科室，如“关节脊柱科”，是骨科医生收入最高的科室之一，耗材的返利是其收入的重要组成部分。
改革来得很突然，割断过去几十年的短板，必然会让这些年轻医生感到迷茫
这是医院对面的咖啡馆。和其他咖啡馆一样，中午是它的高峰期。不同的是，在一个爆满的咖啡馆里，一些打电话谈生意的人在电话那头提到“支架”“手术”等高频词汇，让人意识到这家咖啡馆真的就在医院对面。
李震(化名)出现的时候，是中午11点02分。他是一个刚下手术台的骨科主治医生，甚至好几次说迟到2分钟对不起。
精确到分钟的时间概念是他的职业带来的习惯，——2分钟，这是普通人刷一条新闻的时间，医生的概念大概是关乎一条生命的黄金抢救期。
他没穿白大褂，黑毛衣，牛仔裤，一双运动鞋，看起来像个大学生。他的大学同学也是医生，一个是内分泌科的刘玉(化名)，一个是心内科的钱穆(化名)。两人都在南方市某三甲医院工作，30岁左右。
即使不穿白大褂，在咖啡厅悠闲的人群中也能感觉到他们是医生，总有一种“匆匆”的气质。的确，临近2020年底，他们比前几年更忙了，这种忙碌已经持续了半年。
为了赶上疫情“欠”的工作量，医院院长们急于补充医院维持运营所必需的“活水”。上半年几乎完全倒闭的公立医院从下半年开始疯狂高速运转。他们同学在外地，他们医院开周末门诊，门诊报名截止时间从中午11点半延长到中午12点。
他们不仅是大学同学，还是老乡。但是这几年，即使在同一家医院，他们的接触也不多。因为忙，在不同的部门，我已经三十多岁了，还没有到总需要一个聚会来回忆青春的年纪。但最近见面，又有了新的共同话题：去年开始的全国批量药品采购(以下简称药品征集)，今年开始的全国——数量的高值耗材征集。所在的内分泌科、心内科、骨科是改革涉及的重点科室。
与那些资深医生相比，收药和耗材可能只影响收入。但对于那些已经完成职业提升的最高点，已经有了充裕稳定的生活的人来说，收入的减少并不会影响他们的生活和未来。
然而，对于李震、刘玉和钱穆这些刚刚完成他们繁忙的、收入最低的住院实习，并被提升为主治医生几年的年轻医生来说，改革不仅会影响他们目前的生活，还会规划他们的未来，影响和重塑他们的价值观。
有共同生活轨迹的他们，这一年仿佛格外需要交流。他们在2020年聊的天，比过去几年加起来说的都多。
今年不太好：忙碌、罚款和病人的抱怨
内分泌学家刘玉说，在过去的几个月里，当国家收集的药物进入医院时，医院仍然对原来的药物不能为了完成数量采购指标而突然在计算机系统上开具感到愤怒。
“我们也很困惑，不给我们通知。二甲双胍的原药突然不见了。”他不能接受的是一些病人的不理解。
在他门诊医生的经历中，比较健谈的是老年人。这些病人占整个医疗人口的大多数。他们大多有一种或几种慢性病，月收入不多，但在医药上的花费却很大。当药价下跌时，尤其是当一盒20多元的百糖平(阿卡波糖糖原研究药)被大量阿卡波糖替代购买中标的国产胶囊时，他们不仅接受了，还乐此不疲。
虽然对于大多数老年慢性病患者来说，国家收藏对他们来说是一件明显的“好事”。但影响医生的永远是那部分“难缠”患者，尤其是一些年轻患者，他们直接来医院要求的只是原研药，从不接受替代品；也有一些高收入的老人，排了几个小时的长队后，发现自己开的原始研究药不见了，总是拿医生出气。
有时候，有一天遇到这样的病人，医生的好心情也会随之丧失。面对病人的质问和责骂，刘玉没有能力立即平复自己内心的沮丧。
其实医生并不知道，医院会突然以“一刀切”的方式，停止采集未选品种的药物。一些省市联合发文，不仅不支持，还禁止医院这么做。
但一刀切的退药方式是医院最简单的带量完成采购目标的方式。即使普通人所需的原始药物出现在医院的处方系统中，医生也不敢多开——，因为医院会有平均处方考核。如果医生的平均处方超标，还是会被罚款。
上半年，李震所在骨科门诊因平均处方超标被医院处罚一次。具体处罚是扣全部门的绩效。门诊十个医生平均费用超标，医院从全科扣一笔钱。部门会看每个人超标多少，超标就多扣。那一次整个骨科门诊罚款20万，最多的一个扣了差不多一个月的奖金23354。
上半年疫情差点让医院关门。医生只发基本工资，主治医生的基本工资在一万元左右浮动，而占其总收入一半以上的奖金则直接停发，等到下半年疫情平息，医院进入正常状态后，才慢慢恢复。
在医生缓慢恢复的工资单背后，仍然存在着他们这个层面难以理解的困境：在疫情爆发后的公立医院，在疫情导致的业务量减少、冠状动脉支架和药物收集政策的影响下，大多数医院无法持续运行几个月，院长的焦虑转化为一些医院医疗行为的变化。
李震、刘玉、钱穆突然发现，科室的住院时间和检查制度发生了一些变化：原来住院7天的患者，现在住院时间缩短为5天；CT检查，一般提前三天安排，现在可以安排两天。
后来他们了解到，现在有些病人恢复到80%就出院了，是为了增加医院病床周转率，增加医院收入。当然，在提高医院流失率、缩短平均住院时间的背后，除了考虑增加医院收入之外，还有过去医疗、医保等各种复杂指标的考核指导。但近期医院如此大的变化，主要原因还是收入压力。
多做检查，在医生看来，是为了对冲医院全年业务量下降时，药品和耗材收入的下降，也是医院在特殊压力下的一种隐秘选择。
“过去，腱鞘炎或滑膜炎等软组织疾病甚至不用于拍片。资深医生一看就知道对方有什么问题，但现在，患者会有更多的超声波检查；有时候病人来骨科，拍个x光片就够了，现在多一个CT或者磁共振。”即使在这种环境下，L
“以前的医院检查已经比较规范了，不给病人的检查就不开了。”他希望这是暂时的。“也许疫情过去后，这种异常就会消失。”
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收集冠状动脉支架后：长的冠状动脉支架是怎么在手术室消失的？
11月5日，国家为冠状动脉支架收集的第一批靴子刚刚着陆。心内科医生就一万多个冠状动脉支架跌破700元的消息进行了热烈讨论，逐渐恢复平静。
但钱穆惊讶地发现，在接下来的一个月里，手术室里可用的长支架，像化为乌有一样，从医院消失了。
在数万支架的暴利期，与短支架相比，长支架的材料成本被厂家和代理商都忽略了，统一品牌的长支架和短支架价格都是一样的。但在100元支架时代，当均价10000元的支架降为700元，最低投标价只有469元时，长支架的额外材料成本就成了厂商和代理商眼中的“天价”。
只要病人的血管狭窄，那么长的支架是需要的。支架的长度和鞋码一样。不管是42码的脚还是45码的脚，只要选了鞋，价格都是统一的。但在利润率大幅缩水的情况下，厂商更喜欢利润小但周转快的短括号。在他们看来，无论病变有多大，短支架总能派上用场，而长支架未必。
长支架的消失让曾经根据病变长度选择支架的钱穆无奈。“最初的病变需要一个38毫米的支架，但当被问及时，医院已经不在了，现在只能为病人安装两个短支架。”短支架引起的冠心病患者只能通过多放支架来治疗，对于医生来说手术难度会增加。
钱穆心中的这段插曲，暂时没有对患者一方造成太大的反响。冠状动脉支架大幅降价，让元旦后等待支架置入的患者聚在一起，也将释放部分患者安装冠状动脉支架的需求。
不过，钱穆会有些怨言。他感觉手术量增加了，手术难度也增加了，但是手术费用并没有增加。
易耗品收款前收入可观，收款后收入减半
他们有的说不出口，但确实存在，甚至一度成为大家明知存在的消耗品的“回扣”，这是他们收入中不可忽视的一部分。
虽然骨科的国家采购还没有开始，但是李震可以从钱穆收集冠状动脉支架的经历中预测到他收入的变化。
在公立医院，医生的收入分为两部分，一部分是基本工资，一部分是医院给科室的奖金。根据不同的职称和工作年限，根据每个月每个医生门诊、手术、检查的工作量，考核每个人的奖金表现。
对于李震这样的外科医生来说，主治医生的基本工资是5000——6000元左右，手术和检查的费用占了奖金的大头。然而，医生并没有从手术中获得很高的收入，他们经常工作得更多，得到的也更多。“在一次手腕骨折中，如果患者有医疗保险，他要承担的总费用大概在2-3万元。手术费用只有2000元，其中耗材占了很大一部分，占了1.5万到2万元，剩下的就是麻醉住院费用。”
2000元的运营费用，李震只能拿其中的53354左右到100元。工作量最大的时候一个月做几百个手术，平均一天参加7、8个手术。就这样，他没日没夜的工作，每个月的奖金在2 ~ 3万元左右。
剩下的重要收入就是消耗品的提成。骨科的一些科室，如“关节脊柱科”，是骨科医生收入最高的科室之一，耗材的返利是其收入的重要组成部分。
医药代表会根据耗材消耗情况给治疗组组长返点。回扣不直接给医生。“我们有单独的治疗组，在自己的床上负责手术，有一组是相对独立的。这部分佣金以小组为基础，交给组长，由组长分配。分配原则是医生按年资分配。有的组长比较大方，送的多，有的组长送的少。”李震说，比如一个组长手里的耗材每个月有10万的返点，组长自己留了3到5万左右，分给2万名副高中生，1万名主治医生，5000名住院医生。
“组长类似于承包人。如果分配到下面，他会完全看自己的心情。”
这部分靠的是“组长”送的耗材返利，像李震这种主治医生一个月2万左右。副主任级别的奖金和提成更高。副主任医师平均奖金为每月6 ~ 7万。加上耗材返利，总收入约15.6万，是李振的8倍。
李震医学硕士毕业6年，仅晋升主治医师2年。他的收入从住院医生期间的5000元左右，增加到每月2万元到4万元，但只有2年。这个收入在一线城市，能给孩子交房贷和一个月近一万的幼儿园费用。也可以让他们在误了地铁，加班后还要打车的时候，少一点被出租车费困扰的感觉，除了忙碌的生活，还能维持一些尊严。
理性上，李震觉得在国家采购高价值耗材确实有利于降低患者费用；然而，当他想到自己可能会失去一半以上的收入时，他觉得自己仍然一点也不高尚，也没有自由去关心。但是一个月几百个操作的工作量已经接近饱和，他不知道应该往哪个方向努力，可以长时间保持现在的收入。
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进口制造商和推广渠道
成为资深医生一直是李震努力的方向。
资深医生，经验丰富，技术能力强，收入来源多。除了耗材的灰色返利收入，资深医生还有很多靠飞刀和讲座创收的阳光机会。耗材的提成收入几乎成了李镇这些小医生的主要收入来源。这样的收入结构必然会让李震感到有些尴尬。
专业学习是年轻医生的大好机会。与国内耗材供应商以现金返点为主不同，进口耗材供应商返点比国内耗材低10%左右，每年会投入大量资金召开学术会议，提高医生的专业水平。
会议主要有两种形式，一种是小型沙龙。追求学术的医生聚在一起讨论一些常见的临床外科问题。在李震的印象中，这样的沙龙很多，一个月一两次，有时候在咖啡馆，更多时候在酒店会议室。医生很活跃，有时三四十人，有时十几个人，包括大医院的主任医生和初级医生。他们都热爱学术，讨论的话题都是干货，而不是一些正式的、陈词滥调的、受商界领袖欢迎的会议。
进口耗材厂商举办的国际学术会议是年轻医生青睐的另一种形式。李震第一次参加这种会议，是研究生毕业不久，刚开始听这些新的技术研究，完全听不懂。只有在他慢慢跟上之后，他才觉得受益匪浅。“同一种病，原来只知道钢板，现在知道还有其他治疗方法，他们会告诉我，这个方法不错，但是在哪里。外国人做学术研究非常严谨。他们做动物实验来确定安全性。对人进行时，会长期随访治疗效果。”
在一些年轻医生眼里，进口和国产厂商的企业文化和经营理念是完全不同的。“很多进口商以公司为平台，不仅是为了生产产品，也是为了在与医生沟通时，倾听医生的一线经验，设计出更好的产品。但是国内一些厂家只希望这款产品能快点卖出去。"
接受学术交流的机会越多，对年轻医生写论文、评职称越有帮助。这就是对李震等年轻医生的吸引力。治疗的手术效果如何，使用什么耗材，论文中难免会提到。如果提到国际公认的耗材，论文发表的几率会很大。
骨科耗材收缴后，大量进口厂家会退出。在连锁反应中，升职学习的路径减少，这是李震除了收入之外最担心的。
改革冲击中的困惑
医学院毕业后进入医院，从培养医生开始，成为住院医生、主治医生，一直到副主任、主任医师、病房主任。这是任何医学毕业生进医院后唯一的上升通道。
这也是李真、刘玉、钱穆都没有怀疑、没有选择的道路。
开始当医生很难，但毕竟年轻，没有家庭纽带，理想可以支撑人走很久。
在两年的培训中，刘玉每月的奖金为2000元，工资为1000元。偶尔出去教别人，收点小工费，经常入不敷出。留学生紧缺，除了房租和伙食费。
李珍住院的时候最想她，那时候她还小，什么都不懂。然而，她特别活跃，一心一意地提高自己的技能，照顾自己的疾病。一旦他找到一些好的和新的治疗方法，他就会调整他的计划来治疗病人。即使是最简单的膝盖骨折，一般的治疗方法都是把骨头钉牢，等它长好。他想知道是否有什么方法可以更牢固地固定它。他甚至追求病人一做完手术就能下地。
“医生们追求的是好的结果，好的患者功能恢复，减轻痛苦，伤口美观，微创。”他回忆说这是他唯一的追求。
然而生活中的琐事却在逐渐增多。尤其是有了孩子之后，刘玉女儿的教育费用，一个月六七千，占了内分泌科医生30出头工资的近40%。"我必须在年底买房并支付抵押贷款."
每月4万多的房贷和教育支出也在李震身上。“副主任已经还完贷款了，压力不大。除了耗材，还能飞刀，还能出去讲课。但是像我们这个年纪，只能靠医院奖金和耗材的钱。断了之后，基本上每个月都没什么。”
更多的实践成了这些年轻医生的话题，但很快，这个话题就进入了死胡同：“医院开了领导小组会议，科室领导也通知了我们，让我们做手术，尽量不要在科里接受。开，连自己的科都不让开，更别说别的医院了。”
增加手术费用能提高切割耗材的收入吗？他们听同龄人谈论江苏省的做法。
2019年7月，江苏尝试收集高价值耗材。如a 《江苏支架集采及全国高值耗材集采趋势专家解读电话会纪要》所述，江苏的这项改革提高了一些运营成本。比如一个支架手术的原价6000元，省收后从6000元增加到8000元。
他们听说医保局本来想把增加的2000元全部奖励给医生，但现实是有的医院要拿走80%左右的手术服务费，也就是说如果手术服务费是10000元/台，医院就拿走8000元，剩下的2000元分给科室的每个人，包括护士和医生。
偶尔吐槽说一句狠话，大不了就不干了。但他们都知道那只是说说而已。有些当初选择医疗这个职业的理想主义者，以及十几年的职业生涯，总会留下一些坚定的东西。但是，当改革突然来了，过去几十年的短板一刀斩断，短期的大幅回调和震荡，不可避免地让他们一度感到迷茫。
谈话进行到一半，大家开始讨论养老和生二胎，就像所有没有医生的普通饭菜一样。
很快，下午上班的时间到了，这些医生匆匆赶回医院，穿上白大褂，就好像赶着上战场。
